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有膽石怎麼辦?膽石手術方式與後遺症

當膽囊產生結石,膽管堵塞,膽汁未能排出,或會引起膽管或膽囊發炎,產生劇烈痛楚。理論如此,但實際上沒有症狀的膽石也十分常見。很多轉介來看專科門診的病人,都是做上腹超聲波或X光檢查時,偶爾發現這位朝夕相對、共生已久的膽石「老朋友」。

如何清除膽石?原來只能動手術

要將膽石斬草除根,主要靠手術將整個載有膽石的膽囊切除。但醫生會考慮病人情況,決定是否開刀。正如中文大學醫學院院長陳家亮教授所說:

「我們要知道,膽囊並不是一個多餘、沒用途的器官。膽囊的作用是儲存膽汁,而膽汁是消化脂肪的重要元素。切除膽囊後最常見的情况是腹瀉,尤其是進食肥膩的食物。再加上任何手術都有其本身的風險,我們必須衡量手術的益處是否遠超過它的風險。

假若沒有經常受膽石引起的痛楚困擾、以往沒有患過急性膽囊發炎或超聲波沒有發現高風險的情况(例如慢性膽囊發炎、巨型膽石(三厘米或以上)或膽囊鈣化等),將來出現急性膽囊發炎、膽囊癌或其他併發症的風險是相對低的。」[1]

當確定要施手術了,一聽到要肚皮上「動刀動槍」留疤痕,也時常遇到病人「講價」,提議很多坊間眾說紛紜的方法,例如聲波震碎、激光割散或用藥物溶解等等。

很遺憾,上述非入侵性治療雖然美好,但在膽石的世界裏目前未有足夠研究數據支撐可行性,術後膽石重生和復發機會亦相對高[2] [3] [4]。相對發展較完善的碎腎石治療,似乎非手術式的膽石治療還有很大的研發空間。

如何動膽石手術?

總括來說, 膽石的治療方法,主要取決於其位置和病人的臨床情況,常見的有三種:

  1. 急性膽囊炎膽石囤積在膽囊中,尤其是囊管的出口位,繼而引起炎症。對於手術風險較低而臨床情況穩定的病人,醫生會進行膽囊切除術。以現時技術發展成熟的程度,大部份情況下都可以用微創手法完成,除非發炎嚴重、有大型膿瘡、病人因過往進行過腹部手術而有產生黏連的風險等等。倘若病人臨床情況危急,例如已造成細菌入血、血壓下降、敗血症等併發症,或有長期病患而致使手術風險偏高,醫生則會考慮使用超聲波導引下進行的經皮體外膽囊引流術 (USG-guided percutaneous cholecystostomy, PTC),以盡快舒緩膽囊內因閉塞而積聚的壓力和炎症。近年開始新興的內窺鏡超聲波技術,可將金屬支架經由十二指腸直接放入膽囊進行體內引流(EUS-guided gallbladder drainage),成功率高之餘,相對傳統的經皮體外膽囊引流術(PTC)亦較少痛楚、較低機會有相關的併發症和膽囊炎復發和更有效減低重複入院的次數[5],病人亦可省卻腹部外掛喉管的麻煩。
  2. 急性膽管炎膽石已經由膽囊排出,但卡在膽管中。隨著內窺鏡日漸普及和發展,只要病人情況許可,第一線治療必然是採用膽管鏡,從口腔進入胃部繼而至十二指腸的膽管出口位,使用儀器伸入膽管將膽石掃出。唯病人於炎症康復後仍需進行膽囊切除術,以杜絕將來再有膽石跌入膽管而復發的風險。與上述處理急性膽囊炎一樣,如果病人臨床情況較差而未能承受進行內窺鏡的風險,醫生亦可利用超聲波的幫忙,進行經皮經肝臟膽管引流 (USG-guided percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)。
    體外引流示意圖
  3. 膽石成功從膽囊排出膽管,但過程中曾引起短暫的肝功能上升或痛楚:雖然膽石已排出膽囊膽管,但亦有「重蹈覆轍」的風險,所以醫生仍會建議及安排病人做膽囊切除術。

切除膽囊,會有後遺症嗎?

很多病人都擔心會問:切除膽囊後,身體豈不是沒了膽汁?

其實,肝臟才是製造膽汁的器官,膽囊是儲存膽汁的容器。切除膽囊,不會損害製造膽汁,但會影響膽汁儲備。

當身體沒有足夠的膽汁儲備來幫助消化,在進食完高脂肥膩的食物後會較容易腹瀉。但人體很聰明,喪失膽囊後,膽管的一部份會漸漸擴張,代替膽囊的功能,所以飯後腹瀉通常在術後約兩個月內發生,此後大致回復正常。

雖然後遺症通常輕微,但如以上所說,動手術始終是入侵性治療。醫生會綜合檢查和造影數據,包括膽石的大小、數量和位置、病人的臨床徵狀及有否高風險因素等,決定是否需要施手術。而進行手術前,病人亦須約見麻醉科醫生作術前評估,權衡自身承受手術風險的能力。

現代醫學主張個人化的精準治療 (personalised precision medicine),小至膽石的治療亦然。總合以上來說,膽石的治療方針還是需要跟據每位病人身體情況的不同,作出風險和利害估算而制定,切忌「人有我有」啊。

註釋:
[1] 《吾生有杏:院長醫生周記(九十):愛上了你的膽〉:https://www.med.cuhk.edu.hk/deans-column/weekly-90
[2] Rabenstein T, Radespiel-Tröger M, Höpfner L et al. Ten years experience with piezoelectric extracorporeal shockwave lithotripsy of gallbladder stones. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17(6): 629-639.
[3] May GR, Sutherland LR, Shaffer EA. Efficacy of bile acid therapy for gallstone dissolution: a meta-analysis of randomized trials. Alimen Pharmacol Ther. 1993;7(2): 139.
[4] Nicholl JP, Ross B, Milner PC, et al. Cost effectiveness of adjuvant bile salt treatment in extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of gall bladder stones. Gut. 1994;35(9):1294-1300.
[5] Teoh AYB, Kitano M, Itoi T et al. Endosonography-guided gallbladder drainage versus percutaneous cholecystostomy in very high-risk surgical patients with acute

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